Hémopathie maligne monoclonale caractérisée Sd myéloprolifératif portant sur 1 ou 2 lignées myéloïdes à point de départ médullaire sans blocage de maturation cellulaire
La myélémie est le passage dans le sang de précurseurs des granulocytes, comme des myélocytes et des métamyélocytes, ou plus rarement des promyélocytes et des myéloblastes (précurseurs encore plus jeunes).
Caractérisée par une anomalie cytogénétique acquise (translocation 9 « ABL » ,22 « BCR » = chromosome de Philadelphie) => code pour une Proteine anormale à forte activité tyrosine kinase
Evoluent en 3 phases :
phase chronique progressive ou myélocytaire (contrôlable par chimiothérapie), il y’a inhibition de l’apoptose => accumulation de cellules granuleuse paraissant normales portant une anomalie chromosomique
phase de transition ou d’accélération
phase aigue ou crise blastique faisant suite inéluctablement à la phase 1 (mortelle sans recours à la greffe), d’autre anomalie cytogénétique apparaisse chez les cellules malignes
considéré comme maladie professionnelle si exposition > 5ans au benzène ou radiations ionisantes
Clinique :
circonstance de découverte
SPM, Asthénie amaigrissement
Fortuite
Complications : thromboses (priapisme, infarctus splénique), altération de la fonction plaquettaire, crise de goutte
Forme typique :
âge 20-50ans
SPM dans 90% des cas d’évolution récente, volume variable sans HTP ni ADP
Rarement HPM
Paraclinique :
hémogramme est l’examen clef dans les formes typiques
FNS :
hyperleucocytose > 50.000 peut aller jusqu’à 400.000
GR : normaux/ anémie modérée normocytaire arégénérative
Plaquettes : normales ou légère augmentation ou diminution
Les trois lignées granulocytaires sont augmentées : éosinophiles (1 à 10 %), basophiles (2 à 4 %). Cette augmentation des trois lignées est très caractéristique de la LMC
frottis sanguin :
PNN augmenté
Myélémie harmonieuse > 20% (passage dans le sang de myéloblaste, promyélocyte, myélocytes, métamyélocyte)
Pas d’anomalie des GR
au total sujet jeune 20-50ans, SPM, hyperleucocytose >50.000, myélémie > 20%
dans les formes atypiques
si SPM récente, hyperleucocytose <50.000, myélémie <20% faire :
caryotype à la recherche du Ch de Philadelphie
dosage des Phosphatases Alcalines effondré voir nul
PBO : hyperplasie granuleuse + diminution des espaces médullaires + absence de myélofibrose
DC différentiel
SPM myéloïde chronique chez sujet âgé
âge > 70ans, SPM ancienne
GB < 50.000, myélémie <20%, GR dysmorphique
PBO : présence de myélofibrose
Caryotype : absence de chr philadelphie
réaction leucémoide :
TBK, cancer, infections
Myélémie modéré au frottis, caryotype négatif
Evolution : survie sans TRT 2 à 4ans
phase myécolcytaire
sous TRT classique (monochimiothérapie)
hydréa, busulfan (conditionnement de la greffe de moelle)
TRT adjuvant : boissons alcaline abondante + zylorique (hypo-uricémiant)
Incidents, accidents : toxicité, signes digestifs, lésions cutanée-muqueuse (aphtes),risque d’ABRT donc CI chez la femme enceinte .
Surveillance de l’hémogramme + maintient d’une dose d’entretien visant à maintenir les GB entre 4000 et 10.000
sous TRT moderne
interféron inhibe la tyrosine kinase
utilisé seul ou en association à la chimio
rémission hématologique dans 40% des cas + diminution > 35% de cellules Ph+ dans la moelle
cout élevé et bcp d’effets indésirables
toléré chez la femme enceinte +++
greffe de moelle : seul TRT curatif (risque d’infections, rejet de greffon, rechute dans 20% des cas)
leucophérèse : indiquée en cas de thrombose
complications : peuvent survenir avant ,au cours et après TRT
liées à l’hyperleucocytose : thrombose, infarcissement
liées à la thrombopathie : hémorragie muqueuse
crise de goutte
colique néphrétique
phase d’accélération : dure 6-8mois
fièvre et amaigrissement SPM,
hyperleucocytose ne répondant pas au TRT, Anémie ou thrombopénie
Majoration de la basophilie sanguine >20%
Blastose sanguine < 30%
Transformation aigue (acutisation) : évolution fatale en quelque mois
transformation myéloïde parfois lymphoïde, AEG
Aggravation de l’anémie et de la thrombopénie (syndrome d’insuffisance médullaire)
SPM augmente de volume, ADP, douleurs osseuses
Blastose >= 30%
Répond parfois à la chimiothérapie agressive la régressant à la phase chronique
indications
sujet < 50ans : hydrea + greffe de moelle
sujet > 55ans : hydrea + interféron améliore la survie
qlq Ajouts
Nouvelle thérapie :
STI 571( imatinib mésylate ou Glivec)
Molécule récente. Agit spécifiquement contre les cellules cancéreuses
Inhibe la tyrosine-kinase.
Induit la lyse de toute cellule exprimant bcr-abl
Place majeure dans le traitement LMC
Très efficace dans la phase chronique ( 98% réponses hématologiques, > 50% R Cy et même des RM )
Facteur pc :
Score de Sokal
Le score pronostique de Sokal reste le plus utilisé.
4 facteurs pronostiques indépendants : l'âge, la taille de la rate, le pourcentage de blastes sanguins et la numération plaquettaire.
Risque faible: score < 0,8
Risque intermediaire: score entre 0,8 et 1,2
Haut risque: score > 1,2
le signe majeur est la splénomégalie, quasi constante, de volume variable, parfois très volumineuse, au bord antérieur crénelé, à la surface lisse, de consistance ferme et souvent mobile avec la respiration, non douloureuse.
