Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Monsieur X., 42 ans, consulte aux urgences de l'hôpital pour douleur thoracique aiguë.
=> Les Questions :
1. Quelles sont les quatre urgences vitales cardiovasculaires à éliminer?
2. Pour chacune de ces quatre pathologies, quel est le terrain évocateur?
3. Pour chacune de ces quatre pathologies, quel est en pratique l'examen de confirmation du diagnostic
positif ?
4. Pour chacune de ces quatre pathologies, décrivez la radiographie pulmonaire typique à la phase aiguë (2
à 3 items maximum).
5. Pour chacune de ces quatre pathologies, décrivez le tracé ECG typique à la phase aiguë.
6. Le malade n'a en fait aucun facteur de risque d'athérome, il mesure 1 m89 pour 78 kilos; est en excellent
état général et aurait pu être sportif professionnel s'il ne souffrait d'entorses de cheville à répétition. La
douleur a débuté brutalement ce matin, sans circonstance déclenchante particulière, irradie vers le dos et
descend maintenant vers la charnière dorsolombaire. La tension artérielle est à 150/90 mm Hg à gauche
comme à droite ; le pouls est à 110/minute, l'auscultation cardiaque est normale. L'ECG est normal, la
radiographie de thorax vous est fournie.
Quel est votre diagnostic complet ?
7. Comment organisez vous la prise en charge de ce malade ?
8. Quelle serait la valeur dans ce contexte de l'apparition d'un souffle diastolique 2/6° maximum au bord
gauche du sternum ?
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=> La Correction :
1. Quelles sont les quatre urgences vitales cardiovasculaires à éliminer? (12)
• Insuffisance coronarienne aiguë (IDM, angor instable)....................................................................„„,.3
• Embolie pulmonaire...........................................................................................................................3
• Dissection aortique............................................................................................................................3
• Péricardite aiguë (risque de tamponnade) ...........................................................................................3
2. Pour chacune de ces quatre pathologies, quel est le terrain évocateur ? (9)
• Infarctus myocardique
- terrain athéromateux (facteurs de risque d'athérosclérose) ..................................................................1
- patient angineux...............................................................................................................................1
• Embolie pulmonaire
- terrain de la thrombose veineuse: (alité, porteur de phlébite, cancéreux, sous plâtre ...)........................2
• Dissection aortique
- hypertension artérielle ......................................................................................................................2
- ou plus rarement anomalies du tissu élastique (maladie de Marfan, Ehlers-Danlos...) .............................1
• Péricardite
- malade fébrile ...................................................................................................................................2
3. Pour chacune de ces quatre pathologies, quel est en pratique l'examen de confirmation du diagnostic positif' (8)
• Infarctus myocardique
- élévation enzymatique (Myoglobines, CPK totales, et si CPK totales élevées, dosage CPK MB ou de la troponine Ic) .....2
• Embolie pulmonaire
- scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion (ou angiographie ou angioscanner si signe de gravité) ...........2
• Dissection aortique
- échographie cardiaque (transthoracique ou transcesophagienne)........................................................2
• Péricardite
- échographie cardiaque (qui est en fait normale dans les péricardites sèches) ........................................ 2
4. Pour chacune de ces quatre pathologies, décrivez la radiographie pulmonaire typique à la phase aiguë (2 à 3 items maxinxrn). (11)
• Péricardite
- normale ou: .....................................................................................................................................1
- cardiomégalie régulière (uniquement si péricardite liquidienne) ...........................................................2
• Infarctus myocardique
- normale ou: .....................................................................................................................................1
- oedème pulmonaire...........................................................................................................................2
-cardiomégalie (pas si infarctus inaugural)............................................................................„,...„„„,. NC
• Embolie pulmonaire
- poumons clairs, plèvre libre ...............................................................................................................2
- petites anomalies (ascension d'une coupole diaphragmatique, comblement d'un cul-de-sac pleural,
atélectasie en bandes aux bases ..........................................................................................................1
• Dissection aortique
- élargissement médiastinal supérieur ..................................................................................................2
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5. Pour chacune de ces quatre pathologies, décrivez le tracé ECG typique à la phase aiguë. (17)
• Péricardite
- sous décalage de PO (quasi pathognomonique, précoce, fugace) ......................................................1
- microvoltage.....................................................................................................................................1
- troubles de repolarisation diffus et concordants, sans anomalie en miroir ni onde Q de nécrose .............2
- sus décalage de ST ..........................................................................................................................1
- aplatissement de l'onde T..................................................................................................................1
- ou inversion de l'onde T ....................................................................................................................1
- diversement associées entre elles ..................................................................................................NC
- parfois alternance électrique (swinging heart)...................................................................................NC
• Infarctus myocardique
-anomalies systématisées (dans un territoire "artériel"), concordantes avec images en miroir ................... 2
- courant de lésion sous endocardique : (sous décalage de ST) ou ischémie sous épicardique (onde T
négative de façon durable)...................................................................................................................1
- courant de lésion sous épicardique : (sus décalage de STenglobant l'onde T, réalisant l'onde de Pardee) .........1
• Embolie pulmonaire (anomalies inconstantes et fugaces)
- rotation axiale droite (aspect SlQ3, grande onde S en D1, onde Q en D3).............................................1
- tachycardie sinusale..........................................................................................................................2
- inversion de T de Vl à V3 (dérivations droites), s'amenuisant de Vl à V3 .............................................1
- puis apparition de signes d'hypertrophie auriculaire droite, de bloc de branche droit complet ou non ... NC
- Ces 4 anomalies sont des signes de cceur pulmonaire aigu ...............................................................NC
• Dissection aortique
- tracé normal (ou HVG électrique par HTA chronique) ...........................................................................2
6. Le malade n'a en fait aucurn facteur de risque d'athérome, il mesure 1 m89 pour 78 Idbs ; est en excellent état général et aurait pu être sportif professionnel s'il ne souffrait d'entorses de cheville à répétitiorL La douleur a débuté bnrhalement ce matin, sans circonstance déclenchante partiauli & % vrade vers le dos et descend maiintenant vers la charnière La tension artenele est à 150,/x.10 mm Hg à gauche comme à droite ; le pouls est à 11 Wirinute, l'auscultation cardiaque est normale. L'ECG est normal, la radiographie de thorax vous est fournie. Quel est votre diagnostic complet ? (20)
• Dissection.........................................................................................................................................5
• Aiguë ...............................................................................................................................................5
• De l'aorte thoracique .........................................................................................................................5
• Intéressant la portion ascendante et horizontale de l'aorte thoracique ...................................................2
• Chez un sujet suspect de maladie de Marfan . . . . ...................................................................................3
7. Comment organisez vous la prise en charge de ce malade? (15)
• Hospitalisation en urgence..............................................................................................................NC
• Pose d'une voie d'abord veineuse...................................................................................................NC
• Monitorage cardiotensionnel . ..........................................................................................................NC
• Antalgiques majeurs: morphine intraveineuse ....................................................................................2
• Traitement antihypertenseur, (ex. : Trandate ou Nicardipine-Loxen*) i ntraveineux (oubli = 0)..................3
• Traitement chirurgical en urgence: (oubli = 0)......................................................................................2
• Remplacement prothétique de l'aorte ascendante...............................................................................2
• Traitement de la dissection d'aval si nécessaire (ex.: colmatage du cylindre externe par colle biologique)2
• Réimplantation si nécessaire des branches de l'aorte sur la prothèse ....................................................2
• Surveillance clinique, électrocardiographique, échocardiographique (transoesophagienne), et/ou
tomodensitométrique........................................................................................................................2
NB : II n'est à priori pas nécessaire de poser une prothèse valvulaire aortique car pas d'insuffisance
aortique clinique
8. Quelle serait la valeur dans ce contexte de l'apparition d'un souffle diastolique 2N6° maximum au bord gauche du sternum ? (8)
• Extension du processus....................................................................................................................2
• A l'anneau aortique car ......................................................................................................................2
• Souffle d'insuffisance aortique ...........................................................................................................2
• C'est une indication à un geste valvulaire aortique (plastie ou prothèse) dans le même temps opératoire ....2
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