Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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Depuis cette date, l'état général restait précaire du fait, en particulier, d'épisodes fréquents d'ébriété. Cet homme est ancien fumeur, 40 cigarettes/j depuis 30 ans.
II a été trouvé sur la voie publique et amené aux urgences.
Sa température est à 39,2°C, il a une toux productive.
A l'examen, on note une diminution du murmure vésiculaire au lobe supérieur gauche mais pas de râle crépitant.
Le poids est à 57 kg pour 1 m 72. A la NFS : 6 600 globules blancs par mm3 dont 50 % de polynucléaires neutrophiles, VS = 60/90.
Le ionogramme sanguin est normal, les transaminases sont à 1 fois et demie la normale. II y a des bacilles acido-alcoolo-résistants à l'examen direct.
La radiographie pulmonaire montre un infiltrat dense rétracté du l obe supérieur gauche..
=> ❓ Les Questions ❓
1. Quels examens complémentaires sont demandés dans le cadre d'un bilan avant thérapeutique anti-tuberculeuse?
2. En tenant compte du fait que ces examen complémentaires sont normaux quel traitement anti-tuberculeux mettez-vous en oeuvre?
3. Quelle surveillance clinique et biologique prévoyez-vous pour ce traitement?
4. Au 20e jour, le malade présente un ictère cutanéo-muqueux. Quels examens biologiques demandez-vous?
5. Si les SGOT sont à 10 fois la normale, que faites-vous ?
6. Au second mois alors que le bilan hépatique s'est normalisé, l'antibiogramme au second mois montre que l e bacille est sensible à tous les antituberculeux. Comment poursuivez-vous le traitement?.
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####SIKI####=> ✅ La Correction ✅
1- Quels examens complémentaires sont demandés dans le cadre d'un bilan avant thérapeutique
anti-tuberculeuse? (25)
• Dépister les contre-indications
• Pour la streptomycine : ......................................................................................................................1
- fonction rénale .................................................................................................................................2
- audiogramme ...................................................................................................................................2
• Pour l'isoniazide : ..............................................................................................................................1
- transaminases hépatiques (ASAT-ALAT) . ..........................................................................................2
- et taux de prothrombine ....................................................................................................................2
- (contre indication en cas de cytolyse ? x 6 et d'insuffisance hépatocellulaire). Certains proposent un test
d'acétylation pour adapter la posologie d'Isoniazide.
• Pour la rifampicine : ...........................................................................................................................1
- phosphatases alcalines, gamma-GT ...................................................................................................2
- et bilirubine totale .............................................................................................................................2
(contre-indication en cas de cholestase ictérique).
Commentaire : En cas de prise antérieure recherche d'anticorps anti-rifampicine avant réintroduction très
progressive (risque d'accident immunoallergique grave).
• Pour l'éthambutol : ............................................................................................................................1
- créatininémie (adaptation des doses en cas d'insuffisance rénale) .......................................................2
- vision des couleurs et fond d'oeil (contre-indication en cas de névrite optique) .....................................2
• Pour le pyrazinamide : .......................................................................................................................1
- transaminases et taux de prothrombine ..............................................................................................1
(même raison que pour isoniazide).
- uricémie ...........................................................................................................................................2
(élévation constante durant le traitement avec risque de crise de goutte).
- créatininémie (doit être évité en cas d'insuffisance rénale) ...................................................................1
Antibiogramme : résistance possible.
2 En tenant compte du fait que ces examen complémentaires sont normaux quel traitement anti-
tuberculeux mettez-vous en ceuvre? (20)
• Du fait de l'antécédent de tuberculose traitée, on peut redouter une résistance. Dans la mesure ou le
bilan pré-thérapeutique est normal on propose l'association isoniazide : .................................................3
- 5 mg/kg/j ..........................................................................................................................................2
• Rifampicine : .....................................................................................................................................3
- 10 mg/kg/j ........................................................................................................................................2
• Éthambutol : .....................................................................................................................................3
- 20 mg/kg/j ........................................................................................................................................2
• Pyrazinamide : ..................................................................................................................................3
- 25 mg/kg/j ........................................................................................................................................2
• À prendre à jeun en une seule prise, éventuellement associée à Streptomycine intramusculaire
1 5 mg/kg/j........................................................................................................................................NC
Commentaire : La résistance à l'isoniazide est peu probable car le patient a reçu deux autres
antituberculeux en même temps (PAS et streptomycine).
Dossiers de pneumologie
3. Quelle surveillance clinique et biologique prévoyez-vous pow ce traitement?
e l) Surveiller l'efficacité du traitement...................................................................................................5
-obtention de l'apyrexie dans les 10 à 21 jours après le début du traitement ........................................... 1
-reprise de poids. Amélioration radiologique après le premier mois de traitement puis tous les 1 à 3 mois. 1
-négativation de la recherche de BAAR après le premier mois de traitement puis à la fin du traitement ...... 1
Correction du syndrome biologique inflammatoire.
2) S'assurer de la prise du traitement...................................................................................................2
-par l'interrogatoire et la constatation d'urines oranges (rifampicine). Par l'élévation de l'uricémie obligatoire
sous pyrazinamide. Eventuellement dosage de l'isoniazidémie.
3) S'assurer de la bonne tolérance du traitement .................................................................................5
- pas de nausées, pas d'éruption cutanée, pas de trouble psychiatrique, de la vision (examen OPH tous
les 2 mois) ou de l'examen neurologique périphérique pas de douleur articulaire ..................................... 1
-transaminases hépatiques à J3, J7, J15, J30 puis tous les mois...........................................................1
-étude de la vision des couleurs tous les mois......................................................................................1
-uricémie à Jl5 et ensuite si arthrite.....................................................................................................1
@4) Sortie de l'hopital quand expectorations négatives (en général à 3 semaines de traitement) ...............1
# 5) Si prescription de Streptomycine : surveillance auditive et de la fonction rénale (urée, créatinine)
hebdomadaire ..................................................................................................................................NC
4. Au 20e jour, le malade présente un ictère cutanéo-muqueux. Quels examens biologiques
demandez-vous? (15)
• Le diagnostic le plus probable = isoniazide et/ou pyrazinamide, du fait de l'apparition précoce de l'ictère
(hépatite médicamenteuse) .................................................................................................................5
II faut en apprécier l'importance en dosant les transaminases ................................................................1
• Et la bilirubine totale et conjuguée ......................................................................................................1
Et la gravité potentielle en dosant le taux de prothrombine ...................................................................1
Le facteur V ......................................................................................................................................1
• Et la numération formule sanguine......................................................................................................1
II faut éliminer les autres diagnostics : obstacle sur la voie biliaire principale par une échographie
hépatique ou hémolyse à la rifampicine (il suffit de regarder les urines et de doser l'hémoglobine) ............5
5. Si les SGOT sont à 10 fois la normale, que faites-vous? (10)
- On arrête l'isoniazide et le pyrazinamide . .............................................................................................3
On diminue de moitié la dose de rifampicine du fait de l'ictère ...............................................................2
• On surveille tous les jours le déjaunissement, la diminution des transaminases et la stabilité du taux de
prothrombine ......................................................................................................................................1
• L'arrêt du pyrazinamide est définitif .....................................................................................................2
On peut reprendre progressivement l'isoniazide sous réserve d'une évolution favorable du bilan
hépatique et d'une posologie adaptée et prudente ...............................................................................2
6. Au second mois alors que le bilan hépatique s'est normalisé, l'antibiogramme au second mois
montre que le bacille est sensible à tous les antituberculeux. Comment poursuivez-vous le
traitement? (10)
, Arrêt de la streptomycine ...................................................................................................................5
• Schéma de trithérapie pendant 9 mois : poursuite de Isoniazide-Rifampicine - Ethambutol 1 mois, puis 6
derniers mois de traitement par Isoniazide-Rifampicine...........................................................................5
• Surveillance ...................................................................................................................................NC.👉 Pour Télécharger ces Dossiers Passer à la Page Suivante
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