Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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Mme I., 35 ans vous consulte car elle souffre de rhumatismes depuis 3 mois. Les douleurs sont apparues sans facteur déclenchant, et ont commencé par le genou droit quia très vite été gonflé. Puis elles se sont progressivement étendues au poignet gauche d'abord, au poignet droit ensuite ainsi qu'à la cheville droite. La patiente s'est traitée toute seule avec un reste de diclofénac Voltarène® dont son mari se sert quand il a mal au dos et les douleurs ont presque complètement disparu ainsi que les signes d'épanchements articulaires. Malheureusement, elle n'a pas supporté ce traitement plus de quatre jours en raison de fortes
brûlures d'estomac. Quelques semaines plus tard ce sont les pieds qui sont devenus douloureux et gonflés, et en particulier le 3e orteil gauche qui était tout rouge et boursouflé puis les mains. Actuellement ce sont les mains et les pieds qui la font plus souffrir.
Examen clinique
-T°: 37,2°C ; TA : 13/8 cmHg.
-Gonflements du poignet gauche, de la cheville droite, de la MTP et de l'IPP du 3e orteil droit, et du 4e orteil gauche et des MCP et IPP et I PD du II de la main gauche. Les autres articulations sont sèches et indolores.
- Ongles des mains piquetés..=> ❓ Les Questions ❓
1) Quel diagnostic évoquez-vous ?
2) Quels arguments retenez-vous contre le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde ?
3) Comment complétez-vous l'interrogatoire et l'examen clinique ?
4) Quel bilan biologique demandez-vous ?
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1) Gluel diagnostic évoquez-vous ? (20)
• Rhumatisme psoriasique..................................................................................................................20
2) Quels arguments retenez-vous contre le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde ? (20)
• Anamnèse : ......................................................................................................................................1
- polyarthrite asymétrique ....................................................................................................................3
-épisode d'orteil en saucisse évocateur de spondylarthropathie ...........................................................3
- efficacité spectaculaire des anti-inflammatoires non stéroïdiens ...........................................................3
• Clinique : ..........................................................................................................................................1
- atteinte des doigts sur un même rayon ...............................................................................................3
- atteinte des IPD ................................................................................................................................3
- psoriasis unguéal..............................................................................................................................3
3) Comment complétez-vous l'interrogatoire et l'examen clinique ? (20)
• Interrogatoire :recherche éléments en faveur de spondylarthropathie ..................................................1
- horaire inflammatoire des douleurs.....................................................................................................2
- antécédents de talalgies ...................................................................................................................2
-antécédents de diarrhées et de douleurs abdominales .......................................................................1
- douleurs dorsales, lombaires, douleurs fessières à bascules ...............................................................1
-antécédent d'uvéite..........................................................................................................................1
- antécédent familial ou personnel de psoriasis .....................................................................................2
-épisode d'urétrite ayant précédé de quelques semaines l'épisode rhumatismal ....................................1
• Recherche d'éléments orientant le diagnostic vers un autre type de rhumatisme (photosensibilité,
syndrome sec, antécédents de fausse couche spontanée...)............................................................NC
• Recherche d'antécédents d'ulcère gastrique.................................................................._.................,.1
• Clinique
- recherche de psoriasis derrière les oreilles, dans le cuir chevelu, dans le nombril, sur les ongles des
orteils, dans les plis fessiers et sur toutes les autres parties du corps ....................................................2
-douleur à la pression des sacro-iliaques..............................................................................................2
- raideur rachidienne objectivée par l'indice de Schober, la distance occiput-mur, la distance menton-
sternum,l'ampliation thoracique.........................................................................................................2
- douleur à la pression sur les tendons d'Achille ....................................................................................2
-auscultation cardio-pulmonaire et examen général (aires ganglionnaires, palpation des seins et de la
thyro'ide...) ....................................................................................................................................NC
4) Quel bilan paraclinique demandez-vous ? (20)
• Ponction de poignet gauche ou de cheville droite avec analyse cyto-bactériologique et anatomo-
pathologique du liquide prélevé .........................................................................................................3
• Bilan inflammatoire : ........................................................................................................................NC
-NFS (1/2), VS (1/2), CRP (1/2), électrophorèse des protéines sériques (1/2), TP/TCA (1/2) ...............2,5
• Bilan métabolique : .........................................................................................................................NC
-ionogramme, urée, créatinine (1/2), calcium phosphore (1/2), uricémie (1/2)......................................1,5
• Bilan immunologique :.....................................................................................................................NC
-facteur rhumatoïde ..........................:................................................................................................1
-facteur antinucléaire..........................................................................................................................1
-recherche de l'antigène HLA B27......................................................................................................3
-dosage du complément sérique et des fractions C3 et C4 ...............................................,...................1
• Bilan radiologique
- radiographies standard : ....................................................................................................................1
. mains et poignets de face................................................................................................................1
. pieds face et profil ...........................................................................................................................1
. bassin de face et si doute : incidence sur les sacro-iliaques................................................................2
. rachis dorso-lombaire face et profil....................................................................................................1
. thorax de face.................................................................................................................................1
5) Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate ? (20)
• Repos durant la poussée ...................................................................................................................3
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens prescrits en 2 prises quotidiennes afin d'avoir
- une bonne couverture nocturne........................................................................................................3
- par exemple : I ndocid®, 25 mg le matin et Chrono-indocid® le soir ........................................................2
- réduire progressivement la posologie jusqu'à la dose minimale efficace................................................2
• Antalgiques simples en complément facultatif des AINS si ceux-ci ne suffisent pas ................................3
• Pas de traitement de fond pour le moment .......................................................................................NC
• Proposer réadaptation du poste de travail en fonction de l'évolution de la maladie .................................3
• Demande de prise en charge à 100 %.................................................................................................3
• Kinésithérapie dans un second temps afin de diminuer le retentissement fonctionnel de la maladie........1
• Surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC
Remarque
Le Méthotrexate, peut être utilisé comme traitement de fond du RP à des posologies habituellement plus
élevées que dans la PR. Ce traitement est réservé aux formes sévères de la maladie et n'est pas débuté
dès le diagnostic comme cela peut être le cas au cours d'une PR..
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Tags:
dossiers rhumatologie
