Dossier n°32 Corrigé de Cardiologie sur Une phlébite post-opératoire

 Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

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1. Détaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous ? (20)

• INTERROGATOIRE

- antécédents de phlébite/EP, facteurs de risque, médicaments......................................................... NC

- mobilisation : au lit, au fauteuil, ou déjà levé ....................................................................„.„............NC

• SIGNES FONCTIONNELS

- douleur .........................................................................................................................................NC

- siège ...............................................................................................................................................1

- irradiations .....................................................................................................................................NC

- uni- ou bilatérale ...............................................................................................................................1

- impotence du membre inférieur.........................................................................................................1

• EXAMEN PHYSIQUE

- examen bilatéral comparatif................................................................................................................1

- examen neurologique du membre inférieur (réflexes, motricité, sensibilité) ..........................................1

- recherche du diagnostic positif

• INSPECTION

- aspect du membre inférieur

- couleur ............................................................................................................................................1

- oedème ............................................................................................................................................1

- grosses veines superficielles dilatées ou au contraire aplaties..............................................................1

• PALPATION

- pouls artériels périphériques .............................................................................................................1

-chaleur ou froideur du membre inférieur..............................................................„„,.....„„„„......„„„,1

- signes de pancarte : pouls et TA (et température citée dans l'énoncé).................................................. 1

- signe de Homans (douleur du mollet à la dorsiflexion du pied)..............................................................1

- diminution du ballottement du mollet..................................................................................................1

- mesure du périmètre du mollet ..........................................................................................................1

• AUSCULTATION des artères périphériques........................................................................................1

• RECHERCHE DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE . . ........................................................„........„„„„...NC

- recherche de néoplasies . . . .............................................................................................................NC

- auscultation cardio-pulmonaire ..........................................................................................................1

- aires ganglionnaires ..........................................................................................................................1

- toucher rectal ...................................................................................................................................1

- palpation abdominale .....................................................................................................................NC

• DIAGNOSTIC DE GRAVITE

- recherche de signes d'embolie pulmonaire . ...............................................................„.„......„„„„.....1

- extension aux veines sus-jacentes, voire controlatérales.............................................................,.......1

2 Le membre inférieur droit du patient est gonflé dans sa totalité, cyanosé et froid. Les pouls

artériels sont abolis et le patient a du mal à relever ses orteils. Quel est votre diagnostic ? (15)

• Thrombophlébite bleue ou phlegmatia caerulea.....................................................................„......_..1 p

• Droite ...............................................................................................................................................5

3. Quelle en est la cause ? (10)

• Grosse veine thrombosée..................................................................................................................2

• A la partie proximale du réseau veineux profond du membre inférieur droit ............................................ 2

• Bloquant la circulation veineuse de retour.....................................................................„...........„„,....2

• Compression artérielle par la grosse veine thrombosée........................................................................2

• Rôle du spasme artériel reflèxe...........................................................................................................2

4. Quel sera votre traitement? (15)

• Traitement chirurgical : thrombectomie................................................................................................5

• En extrême urgence..........................................................................................................................5

• Analyse bactériologique et anatomo-pathologique du caillot ................................................................1

• Anticoagulation . . ...............................................................................................................................1

• Hypocoagulante pour obtenir un TCA de 2 à 3 fois le témoin ................................................................1

• Héparine...........................................................................................................................................1

• Parentérale IV continue à la SE ........................................................................................................NC

• SURVEILLANCE (oubli = 0) ...............................................................................................................1

N B : Thrombolyse IV formellement contre-indiquée par la chirurgie orthopédique récente. Et l'héparine

ne pouvant pas à elle seule juguler rapidement ces manifestations ischémiques sévères

5. Grâce à votre traitement, le patient guérit et récupère parfaitement. Si le patient avait été traité par HBPM à titre préventif en raison d'un alitement prolongé préopératoire, quelle cause

particulière de thrombose veineuse devriez-vous suspecteV? Comment la confimneriez-vous ? (15)

• Thrombopénie immuno-allergique......................................................................................................5

• Induite par les HBPM . . .......................................................................................................................3

• Confirmation

• Par une NFSplaquettes montrant une thrombopénie...........................................................................2

• Et par le dosage sérique des Anticorps circulants anti-plaquettes HBPM-dépendants............................ 5

Commentaire : la thrompobénie induite par les HBPM est rare, mais elle existe ................................NC

6. Quel est le risque particulier de cet éventuel diagnostic ? (10)

• Thromboses artérielles (80 % des cas; veineuses dans 20 % des cas) ................................................10

• Touchant fréquemment les grosses artères, et parfois même l'aorte ................................................... NC

N B : Autre risque: CIVD.

7. Que devez-vous absolument faire sur le plan thérapeutique en ce cas ? (15)

• Arrêt des HBPM (oubli = 0) .................................................................................................................3

• Définitif .............................................................................................................................................1

• Et immédiat .......................................................................................................................................1

• Et de l'héparine car allergies croisées fréquentes..............................................................................NC

• Carte d'intolérance à l'HBPM utilisée ...................................................................................................1

• Relais par AVK d'action rapide ............................................................................................................3

• En absence de contre-indication (sinon = 0) .....................................................................................NC

• Par exemple : Sintrom®......................................................................................................................1

• En attendant la pleine efficacité du traitement anticoagulant oral (3 à 5 jours) ....................................... NC

- Hirudine recombinante (Refludan®) ou héparinoïde de synthèse (Orgaran@) ou analogue de

prostacycline (Iloprost®) . ......................................................................................................................3

• SURVEILLANCE (oubli = 0) clinique et paraclinique.............................................................................2