Cours PDF Détaillé : Artériopathie Oblitérante de l'aorte & des membres inférieurs d'origine Athéromateuse

 Préparation ECN  &  Résidanat 

Physiopath 

• Athérome => Sténose > 50% => Ischémie, Hypoxie musculaire, Acidose lactique anaérobie => Dl effort puis repos => tble trophique cutané => gangrène 

• Aggravation brutale :

• Fissuration/thrombose de plaqueQ

• EmbolieQ à partir de la plaque

• Anévrisme arterielQ

Diagnostic positif

• Examen clinique

• SF => Classification de Leriche et Fontaine :

• Stade 1 : Latence cliniqueQ, découverte par palpationQ/auscultationQ/doppler pratiqué à titre de bilan : abolition d’un ou plusieurs poulsQ

• Stade 2 : Claudication intermittenteQ [dl à type de crampeQ au mollet parfois + hautQ survenant à l’effortQ pour un même pdm, cédant rapidement à l'arrêt de l'effort, le + svt unilatéraleQ ?]

• Stade 2 faible : > 100 m ; Stade 2 fort : < 100m

• Stade 3 : dl de décubitusQ, nocturne, insomnianteQ, soulagée par la position jambes pendantes.

• Stade 4 : tbles trophiques cutQ, au max gangrèneQ

• Nouvelle classification :

• Ischémie d’effort ou intermittente (1+2) ; Ischémie de repos => permanente (3+4)

• Ischémie critique : 

• douleur résistant aux antalgiques > 2 sem

• + trble trophique

• + pression systolique cheville < 50 mmHg (ou si diabétique, pression systolique orteil < 30 mmHg)

• IMPUISSANCE +++ vasculaire, érection instableQ

• A l’examen

• Palpation bilatérale et comparative, systématique de tous les pouls + souffle (schéma daté)

• Souffle au niveau du canal de Hunter : sténose de l’A.fémorale superficielleQ => dl au niv du molletQ (lésion + fqteQ)

• Un souffle artériel systolique peut traduire une sténoseQ, un anévrysme artérielQ. Il n’y en a pas en cas d’occlusion vasculaire ou d’écoulement normal laminaire

• NB : existence de pouls distaux = forte VPN +++

• Recherche trbles trophiques : peau froideQ, TRC, veines aplaties, RatchowQ, dermite ocre, ulcère type artériel, dystrophie unguéale, peau sèche et dépilée 

• Mesure IPS Q (Chev/HumQ N=1.1Q) à l'aide d'un appareillage simpleQ  I. d’effort < 0.9 et I. de repos < 0.5

• Examens complémentaires : 

• Echo-doppler pulsé AMI : (bilan gravité et topoG +++ et suivi évolutif)

• DopplerQ : Accélération flux au niveau de la sténose et flux démodulé en aval

• Doppler pulsé : turbulence, accélération

• Echo : Plaque (calcifié, ulcéré), sténose, thrombus, oblitération, anévrisme, collat 

• Artériographie (Seldinger) : 

• Indication :  

• bilan préop en vue d’une revascularisationQ

• lésion iliaque ou fem superficielle décelée au doppler

• Résultat : siège (prox/dist) ; étendue (diffus/local) ; suppléance ; qualité du lit d’aval ; dépistage lésions infracliniques homo/controlatérales

• Bilan

• Mesure pdm (tapis roulant) ou quantifiée par interrogatoire 

• Mesure des TcPO² (N : 60-80mmHg, sensibilité à la déclivité)

• Dépistage des fdr de l'athérome : Tabac, TA, Atcd, glycémie, IMC, bilan lipidique

• Bilan du terrain : ECG, Doppler Vx du cou, créat, Doppler Ao et A.rénales, Thorax et examen ORL systématique (fumeur) et Recherche CI opératoire.

• F.favorisant : hypervisco sg : NFS-plaq : Vaquez, Waldenstöm, MMO, Thrombocytemie 

Différentiel

• Claudication intermittente

• Canal lombaire étroit

• Compression médullaire lente : indolore

• Insuffisance veineuse

• Sciatalgie et arthrose

• Artériopathie non athéromateuse

• Mie de Buerger (thromboangéite oblitérante): Homme < 40 ansQ, rareQ, fumeurQ, lésion distale MSQ/MI, Raynaud, atteinte A + V = phlébiteQ, évolution par pousséeQ, diagnostic d’élimination (=> artério : pas d’athérosclérose, bilan lip Nl etc…)

• Infectieux : syphilis

• Congénitales : Marfan (f. élastique : gde taille, arachnodactylie, luxation cristallin, vergetures, anévrysme Ao thoracique) ; Ehlers-Danlos (collagène : homme caoutchouc, ecchymoses faciales)

• Maladie de système : Behçet, Lupus, Sclérodermie, Horton, PR, Takayashu (touche aorte et ses branches, artérite avec granulome gigantocellulaire, infiltrat lymphoplasmocytaireQ, VS augmentéeQ)

• Dégénérative : médiacalcose, maladie fibrokystique, mie fibromusculaire

• Compression extrinsèque

• Sd des défilés musculotendineuxQ : Artère poplitée piégée (compression / jumeau int lors de l’extension du pied seulmt), A.fem ds Hunter, Tibiale ant ds loge antéroexterne 

• Kyste colloïde sous adventitiel

Formes cliniques

• Sd de Leriche :

• Claudication bilatéraleQ, haute (fessièreQ) => nb dl fessière : lésion iliaque IveQ, interneQ ou aortiqueQ

• ImpuissanceQ : érection instableQ chez l’homme (anomalie assez spécifique)

• 2 pouls fémoraux absents ou diminuéesQ

• Oblitération haute du carrefour aortiqueQ

• Mie des Embols de cholestérolQ (Blue Toe Σ)

• Apparition brutale d’un orteil cyanosé hyperalgique et froid, livedo, cyanose, pas d’oedème

• Pouls perçus en distalité, TcPO2 N

• Evolution vers régression spontanée le +svt ou nécrose superficielle

• Hyper Eo (ds forme « générale », réaction à corps étranger = dépôts de cholestérol)

• Ins rénale aiguë sévère svt

• CI anticoagulants / artériographie

• Artériopathie diabétique

• Atteinte distale, grave => atteinte fréquente fémorale profondeQ et jambière

• Tble trophique et gangrène +++ avec 4 composantes :

• Médiacalcose

• Neuropathie sensitive

• Sensibilité aux infections

• Mauvaise cicatrisation  

Evolution 

• Imprévisible

• Le plus svt évolution vers l’aggravation par poussées successives, surtt qd le tabagisme est poursuivi (principal fdrQ)

• Développement d’une collatéralitéQ sur thrombose vasculaire (favorisé par la marcheQ)

• Valeur pronostique des TcPO2 (amputation)

• 2 fdr essentiels : Tabac (90% des AOMI st fumeurs) et diabète 

• Localisation de + mauvais pronostic : artères  jambièresQ car impossibilité de geste de revascularisation 

• Complications 

• Ulcères de jambeQ (face ant de jambe, ptts, creusant, bords nets limités, plages de nécrose, pourtour dépilé), Gangrène étendue (amputation)

• Ischémie subaiguë (car suppléance) à partir d’une plaque

• Anévrismes de l’Ao ss rénale, anévrysme poplitée surtt

• Complications de l’athérome : IDM (75% des DC, mortalité coronaire est de 20% à 5 ansQ), AVC…

Principes du Traitement (HP)

• Contrôle des fdrQ (Préférer inhibiteur calcique, IEC au β bloquant), arrêt tabac

• MarcheQ (favorise collatéralité)

• Prévention cut : SAT VAT, chaussure adaptée, bonne hygiène 

• Vasodilatateurs :

• Buflomédil Fonzylane* 

=> Intérêt symptomatique antalgique, pas d’efficacité démontrée sur cicatrisation et pronostic

• Per os dans AOMI stade II

• en IV phase aigue (! IR) 

• Prostanoïdes injectables (Iloprost)

• dans ischémie permanente, effet antalgique, aide à cicatrisation, + antiagrégant plaquettaire (! IR) 

• Antiagrégant plaquettaireQ (Aspirine, Ticlid, Plavix : clopidogrel) per os (discuté selon stade)

• Ttt antalgique

• Technique de revascularisation : à proposer au stade IIIQ

• Pontage prothétiques : Dacron®

• Pour artères de gros calibres (Aorte, iliaque, trépied fémoral)

• Complications : infections (prophylaxie+++), faux anévrysmes anastomotiques, thrombose

• Pontage veineux : saphène interne inversé ou non, dévalvulé

• Pour artères de moyens calibres (Fémorale superficielle, poplitée, artères de jambes)

• Complications : thromboses essentiellement

• Pontages extra anatomiques

• Trajet non physio, trajet sous cut néoformé, sous AL ou ALR, sans abord abdominal, idéal sur terrain pourriQ

• Sténose haute unilat  (Aorto iliaque) : fémoro-fémoral croiséQ, axillofémoral unilat (+ à risqueQ)

• Endarteriectomie (enlève intima et zone interne de la média)

• Indiqué en cas de plaque ulcérée emboligène ou bourgeons calcaires à l’étage aorto-iliaque ou sténose trépied fémoral

•  Angioplastie endoluminale percutanée (sténoses focales I/F)

• Indiqué dans les sténosesQ courtesQ avec bon lit d’aval surtout au niveau de l’étage iliaqueQ ; étage inférieure efficacité moindre. Inutile en cas de thromboseQ+. 

• Sympathectomie lombaire chir ou chimique (! Impuissance) => svt pas efficace

• Indications en fonction du stade

• Stade I : ttt hygiéno diététiqueQ

• Stade II : ttt médicalQ, discuter un ttt à type de revascularisation

• gène fonctionnelle importante sans amélioration aprés 3 mois de ttt

• faible morbimortalité opératoire prévisible

• topographie lésionnelle et qulaité du lit d'aval favorable à une perméabilité à long terme favorable

• Stade III et IV : revascu ++++Q

• En cas d'ischémie critique 

• Héparinothérapie et vasodilatateur IV +/- Ilomédine

• Soins locaux (décoller talon du lit, mb inf en déclivité)

• Antalgiques

• Arteriographie en semi urgence en vue d'une revascu Q

• Lésions distales : pontage fémoro poplitée ou fémoro jambier si le lit d'aval le permet

• Lésions proximales : selon le risque opératoire pontage anatomique ou extra anatomique

• Angioplastie, thromboaspiration et fibrinolyse in situ peuvant augmenter la faisabilité de la recanalisation arterielle.

• Amputation

• TTT local ulcère / greffe cutanée après revascularisation

• Couverture ATB (surtt diabétique)

• Nutrition hypercalorique

• Prévention des complications de décubitus si nécessaire