Cours de la 6ème année médecine
Module : ORL
I / INTRODUCTION :
v Devant un symptôme apparemment aussi anodin se cachent de nombreuses étiologies, ce symptôme revêt une grande importance compte tenu de son retentissement nasal et sinusien et sur le reste de la sphère ORL, les oreilles, le larynx, et le pharynx.
III/Examen clinique : l’analyse du nez bouché
Interrogatoire : L’interrogatoire précisera :
le caractère uni ou bilatéral du nez bouché, la nature de l'obstruction (permanente, à bascule ou évoluant par crise) , l'existence d'un facteur saisonnier , les professions exposées au pollen, à la poussière, aux produits chimiques, au ciment, les professions exposées aux variations barométriques (plongeur, personnel navigant). l'influence endocrinienne (règles, ovulation, ménopause..),
les antécédents opératoires (résection de cloison, rhinoplastie, chirurgie sinusienne ou cautérisation de cornets) , les antécédents d’allergie respiratoire (rhinite, rhinosinusite, conjonctivite, asthme, maladie de Widal, œdème de Quincke), d’allergie cutanée (eczéma), d’intolérance digestive.
Les signes associés ont une valeur capitale : Rhinorrhée, épistaxis, les éternuements, des céphalées frontales ou occipitales, des douleurs sinusiennes, une toux rebelle irritative, catarrhe du cavum, sécheresse buccale, douleur pharyngée, épisodes de trachéobronchites, surdité unilatérale par catarrhe tubotympanique.
L’examen clinique :
le malade est examiné de face notant une déviation de l’arête ou de la pointe du nez ,puis la tète en arrière, déceler une asymétrie narinaire, une déviation du cartilage et la mobilité des ailes lors des mouvements respiratoires.
Examen au spéculum nasale : préciser l’état de la muqueuse nasale, des cornets ,la cloison nasale , ou visualiser une masse nasale.
La rhinoscopie postérieure pour examiner le cavum, souvent complété par une endoscopie nasale.
L’examen de l’oropharynx à l’abaisse langue.
L’examen auriculaire à l’otoscope.
L’examen au miroir de Glatzel, rhinomanométrie.
Des examens complémentaires seront demandés en fonction de l’étiologie supposée :Radio des sinus (NMP , NFP, profil centré sur le cavum, TDM )
IV/ Etiologies
Ø chez le nouveau-né :
L’obstruction nasale peut se manifester dans les heures qui suivent la naissance essentiellement lors de l’alimentation : l’enfant s’étouffe s’interrompe très fréquemment au cours de la tétée, voir tousse, se cyanose.
1- Les sténoses congénitales antérieures : imperforation narinaire ou atrésie narinaire congénitale , très rare , traitement chirurgical.
2- Les sténosse congénitales postérieures : imperforation choanale, souvent méconnu à cet âge car très bien supportée dans sa forme unilatérale, dans sa forme bilatérale elle est un véritable drame néonatale. le nouveau né en grande dyspnée bradypnée avec tirage haut situé, se cyanose, se débat devant ce tableau il faut placer une canule de mayo . .le diagnostic se repose sur la mise en évidence d’une obstruction bilatérale, le stylet mousse bute à 3,5 cm de l’orifice narinaire. On peut instiller une goutte de bleu de méthylène dans chaque narine et examiner le pharynx, en son absence le diagnostic est certain. Le trt est chirurgical.
3- Le syndrome de détresse respiratoire de Pierre Robin : associe une division du voile du palais à un microgénie du maxillaire inférieur avec rétrognathisme. La langue qui n’est pas maintenu par le plan du palais se prolabe en haut et en arrière, pénètre dans les fosses nasales, il existe donc une obstruction nasale et buccale .le trt : lutter contre l’asphyxie par la canule de mayo en attendant de fixé la langue.
4- Les végétation adénoïdes : peuvent exister dans les premier jours même à la naissance
5- La luxation chondro-vomérienne : traumatisme obstétricale .
6- L’obstruction nasale par rhinite inflammatoire.
Ø Chez le nourrisson et le jeune enfant :
L’obstruction nasale chez l’enfant et le nourrisson est plus fréquente, engendre une pathologie variée, tenace et récidivante, avec accidents auriculaire, respiratoire, trachéo-bronchique, voir trouble du développement.
1-Les causes nasales :
-Les corps étrangers
-Déviation de la cloison nasale.
-L’étroitesse congénitale des fosses nasales.
-La rhinite chronique : peut être soit une hypertrophie du cornet inferieur, soit une véritable rhinite chronique bilatérale avec écoulement nasale.la rhinite allergique apparait entre 03 et 05 ans et réalise un tableau banal.
-La polypose nasale : le polype peut être solitaire , dans certains cas la polypose est tellement importante qu’elle entraine une déformation nasale ou du massif facial (polypose de Woakes)qui doit faire rechercher une mucoviscidose .
Dans les cas habituels, la polypose est bilatérale avec à l’examen des polypes translucides gélatineux, molasses appendus aux cornets.
L’interrogatoire précise les ATCD de l’enfant (eczéma et allergie diverse) ou familiaux, la sensibilité climatique, l’existence d’un asthme, d’une bronchite chronique avec ou sans dilatation des bronches (syndrome de Mounier-Kuhn) doit toujours être rechercher.
Des Rx des sinus sont indispensable. Le TRT est médico-chirurgical.
2-Les causes rétro-nasales :
- Les végétations adénoïdes : sont formées par l’hypertrophie de l’amygdale pharyngée de Luschka dont l’épaisseur doit dépasser 03 millimètre chez le nourrisson comme chez l’enfant pour que l’on puisse parler de végétation. cause majeure d’obstruction nasale chez l’enfant ; le diagnostic est généralement fait par la famille .la répercussion de ces végétations est parfaitement connu sur tous les organes de voisinage : OMA récidivante, otite séreuse, rhinite à répétition, sinusites, amygdalites, infection laryngo-trachéo-bronchique récidivante, infection ganglionnaire régionales. ,
-Le diagnostic des végétations s’établit sur :
· Des signes indirects : trainée muco-purulente sur la paroi postérieure du pharynx, tympan rétracté, bombant, en rétention.
· La rhinoscopie antérieure et postérieure, Rx du cavum profil .
· Le meilleur argument étant l’histoire clinique .
L’adénoïdectomie est l’ablation des végétations .les récidives sont rares .
-Les tumeurs du cavum : à cet âge sont essentiellement représentées par le fibrome naso-pharyngien, assez rare, il se voit chez l’adolescent de sexe masculin entre 10 et 25 ans. Il se manifeste par des épistaxis avec obstruction nasale.
-L’imperforation choanale unilatérale : souvent de nature osseuse .
Chez l’adulte :
Les causes narinaire :
-sténose cicatricielle (brulure ou traumatisme), aplatissement de la pointe du nez, aspiration des ails du nez.
Les causes nasales :
· Déviation de la cloison nasale.
· Les rhinites :
- la rhinite catarrhale chronique dominée par les sécrétions.
- la rhinite hypertrophique congestive marquée par l’augmentation du volume des vaisseaux sanguins.
-la rhinite hyperplasique conjonctive des queues des cornets.
-la rhinite allergique, cliniquement se manifeste par la triade symptomatique : éternuement, écoulement nasale et obstruction nasale, le diagnostic positif se fait par l’anamnèse, des tests cutanés, le dosage des immunoglobulines E, l’évolution est imprévisible
-la rhinite vasomotrice, voisine à la précédente, sauf qu’elle est caractérisé par la non périodicité, la survenu après la puberté, (modification hormonale), l’existence de formes psychogènes fréquentes , les IgE sériques normales, la négativité des test cutané habituels.
· la polypose nasale.
· Les rhinites médicamenteuses liées à l’utilisation des vaso-constricteurs dans le nez.
· Les néoformations bénignes : fibrome, chémodectome, chondrome, polype saignant de la cloison.
· Les tumeurs malignes : tumeurs nasosinusiennes.
· Le papillome inversé des fosses nasales.
Les causes rétro-nasale :
Le polype de Killian.
Les tumeurs malignes du cavum.
L’obstruction nasale peut être le seule signe d’une tumeur bénigne ou maligne de la cavité nasosinusiennes ; le doute ne pouvant être levé que par un examen ORL minitieux
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